Quartalstestung Geben Sie bitte nur den ersten Buchstaben Ihres Nachnamens an (Pflichtfeld) Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum wie folgt an: TTMMJJ (Pflichtfeld) Kreuzen Sie "0 = nicht" an, wenn Sie überhaupt nicht an der jeweiligen Beschwerde leiden, kreuzen Sie "1 = wenig" an, wenn Sie wenig daran leiden, kreuzen Sie "2 = mittel" an, wenn Sie mittelmäßig daran leiden, kreuzen Sie "3 = ziemlich" an, wenn Sie ziemlich daran leiden und kreuzen Sie "4 = sehr" an, wenn Sie sehr daran leiden. Bitte achten Sie darauf, keine Frage auszulassen! Wie sehr litten Sie in den letzten drei Monaten unter ...? (1) Angst oder Furcht, alleine aus dem Haus zu gehen 01234 (2) Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit 01234 (3) Rückenschmerzen 01234 (4) dem Gefühl, wertlos zu sein 01234 (5) Angst oder Furcht, sich in größere Menschenmengen zu begeben 01234 (6) Schuldgefühlen oder Selbstvorwürfen 01234 (7) Bauchschmerzen oder Verdauungsproblemen 01234 (8) Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder Ihr Leben beenden möchten 01234 (9) einem Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen 01234 (10) Angst oder Furcht vor offenen Plätzen oder auf die Straße zu gehen 01234 (11) fehlendem Interesse und geringer Freude an Ihren Tätigkeiten 01234 (12) einem Gefühl von Schwere in den Armen und Beinen 01234 (13) Schmerzen in Muskeln oder Gelenken 01234 (14) einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit 01234 (15) Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen 01234 (16) Angst oder Furcht vor Fahrten in Bus, Straßenbahn, U-Bahn oder Zug 01234 (17) Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen 01234 (18) Angst oder Furcht vor geschlossenen Räumen (z.B. Fahrstuhl, Tunnel, Kino) 01234 (19) unter Schwierigkeiten, anderen Menschen Ihre Gefühle zu zeigen 01234 (20) unter der mangelnden Fähigkeit, anderen gegenüber bestimmt aufzutreten, wenn es die Lage erfordert 01234 (21) unter Schwierigkeiten, Ihre wichtigen Anliegen anderen gegenüber durchzusetzen 01234 (22) unter Schwierigkeiten, andere wissen zu lassen, dass Sie wütend sind 01234 (23) unter Schwierigkeiten, jemandem zu sagen, dass er Sie nicht weiter belästigen soll 01234 (24) darunter, dass Sie sich zu sehr von anderen ausnutzen lassen 01234 (25) unter Angst, etwas Falsches zu sagen oder zu tun 01234 (26) Wie sehr waren Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt ? 01234 (27) Wie stark waren Sie darin beeinträchtigt , sich selbst zu versorgen (z.B. Einkaufen, Waschen, Kochen)? 01234 Bitte geben Sie an, ob die folgenden Aussagen in den letzten zwei Wochen auf Sie zutrafen! Kreuzen Sie "0 = stimmt nicht" an, wenn die Aussage nicht auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "1 = stimmt wenig" an, wenn die Aussage wenig auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "2 = stimmt mittelmäßig" an, wenn die Aussage mittelmäßig auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "3 = stimmt ziemlich" an, wenn die Aussage ziemlich auf Sie zutrifft und kreuzen Sie "4 = stimmt sehr" an, wenn die Aussage sehr auf Sie zutrifft. Trotz meiner Beschwerden bin ich in der Lage ... (1) mit meinen Schwierigkeiten und Problemen gut umzugehen 01234 (2) meine persönlichen Ziele, die ich mir setze, zu erreichen 01234 (3) schwierige Probleme zu lösen 01234 (4) meinen normalen Lebensstil aufrechtzuerhalten 01234 (5) mir neue Fertigkeiten und Kompetenzen anzueignen 01234 Bitte geben Sie an, wie oft Sie sich in den letzten zwei Wochen so gefühlt haben! Kreuzen Sie "0 = nie" an, wenn Sie sich nie so fühlen, kreuzen Sie "1 = selten" an, wenn Sie sich selten so fühlen, kreuzen Sie "2 = gelegentlich" an, wenn Sie sich gelegentlich so fühlen, kreuzen Sie "3 = oft" an, wenn Sie sich oft so fühlen und kreuzen Sie "4 = immer" an, wenn Sie sich immer so fühlen. (1) Ich fühle mich gelöst 01234 (2) Ich fühle mich wohl 01234 (3) Ich bin entspannt 01234 (4) Ich fühle mich ausgeruht 01234 (5) Ich kann genießen 01234 (6) Ich habe weniger geschafft als ich wollte 01234 (7) Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten 01234 (8) Ich konnte nicht so lange wie gewohnt meinen Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen 01234 (9) Ich konnte nicht meinen gewohnten Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen 01234 Bitte geben Sie an, wie häufig von den Menschen, die Ihnen nahe stehen, jemand... (1) Ihre SChwierigkeiten und Probleme heruntergespielt hat 01234 (2) für Sie da ist, wenn Sie ihn/sie brauchen 01234 (3) sich unbehaglich zu fühlen scheint, wenn er/sie mit Ihnen über Ihre Probleme spricht 01234 (4) wichtige Entscheidungen mit Ihnen bespricht 01234 (5) mehr von Ihnen erwartet, als Sie leisten können 01234 (6) Sie aufmuntert oder tröstet 01234 (7) sich ärgert, wenn Sie seinen/ihren Rat nicht annehmen 01234 (8) einen Teil seiner/ihrer Zeit oder Energie opfert, um etwas für Sie zu erledigen 01234 ....................................... Bitte überprüfen Sie bei den nachfolgenden Fragen immer, ob sich bei Ihnen innerhalb des Zeitraums der letzten drei Monate eine Änderung in die eine oder andere Richtung vollzogen hat. Geben Sie bitte durch Ankreuzen der entsprechenden Zahl das Ausmaß der Änderung in die eine oder andere Richtung an. Es folgt ein Beispiel: Ich bin innerlich unruhiger geworden (-3) -3-2-10123Ich bin innerlich ruhiger geworden.(3) Wenn Sie innerhalb des Zeitraums keine Änderung erlebt haben, wenn Sie also weder ruhiger noch unruhiger geworden sind, kreuzen Sie die ,,0" in der Mitte an. Wenn die Aussage, dass Sie unruhiger geworden sind, auf Sie voll zutrifft, kreuzen sie bitte ganz links ,,-3" an. Wenn die Aussage, dass Sie ruhiger geworden sind, voll zutrifft, kreuzen Sie ganz rechts ,,3" an. Beantworten Sie bitte zügig und spontan alle Fragen! Im Vergleich zum Zeitpunkt direkt vor Therapiebeginn... oder zur letzten Quartalstestung (vor c.a. 3 Monaten)... 1. ...fühle ich mich gehetzter.(-3) ...fühle ich mich weniger gehetzt.(3) -3-2-10123 2. ...habe ich jetzt eher das Gefühl, in einer Sackgasse zu stecken, aus der ich nicht herauskomme.(-3)... habe ich jetzt weniger das Gefühl, in einer Sackgasse zu stecken, aus der ich nicht herauskomme.(3) -3-2-10123 3. ... hat das Leben für mich an Inhalt verloren.(-3)...erscheint mir das Leben sinnvoller.(3) -3-2-10123 4. ...bin ich mit mir unzufriedener.(-3)...bin ich mit mir zufriedener.(3) -3-2-10123 5. ...bin ich angesichts von Schwierigkeiten angespannter.(-3)...sehe ich SChwierigkeiten gelassener entgegen.(3) -3-2-10123 6. ...bin ich innerlich unruhiger geworden.(-3)...bin ich innerlich ruhiger geworden.(3) -3-2-10123 7. ...habe ich weniger Ausdauer.(-3) ...habe ich mehr Ausdauer.(3) -3-2-101-2-3 8. ...gebe ich schneller auf.(-3)...gebe ich weniger schnell auf.(3) -3-2-10123 9. ...schwanken meine Stimmungen jetzt stärker.(-3) ...schwanken meine Stimmungen jetzt weniger.(3) -3-2-10123 10. ...fühle ich mich jetzt unsicherer.(-3)...fühle ich mich jetzt sicherer.(3) -3-2-10123 11. ...bin ich im Umgang mit anderen Menschen jetzt angespannter.(-3)...bin ich im Umgang mit anderen Menschen jetzt ruhiger.(3) -3-2-10123 12. ...fühle ich mich unruhiger, wenn ich an die Zukunft denke.(-3) ...fühle ich mich ruhiger, wenn ich an die Zukunft denke.(3) -3-2-10123 13. ...nehme ich unerwartete Ereignisse weniger gelassen hin.(-3) ...nehme ich unerwartete Ereignisse gelassener hin.(3) -3-2-10123 14. ...fühle ich mich stärker isoliert als früher.(-3) ...fühle ich mich weniger isoliert als früher.(3) -3-2-10123 15. ...weiß ich jetzt manchmal nicht mehr, wie es weitergehen soll.(-3)...weiß ich jetzt oft besser, wie es weitergehen soll.(3) -3-2-10123 16. ...kann ich jetzt weniger frei sprechen.(-3) ...kann ich jetzt freier sprechen.(3) -3-2-10123 17. ...fühle ich mich weniger frei.(-3) ...fühle ich mich freier.(3) -3-2-10123 18. ...kann ich mit Personen des anderen Geschlechts schlechter Kontakt aufnehmen.(-3) ...kann ich mit Personen des anderen Geschlechts besser Kontakt aufnehmen.(3) -3-2-10123 19. ...haben meine Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen zugenommen.(-3) ...haben meine Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen abgenommen.(3) -3-2-10123 20. ...bin ich angespannter.(-3) ...bin ich entspannter.(3) -3-2-10123 21. ...fühle ich mich weniger ausgeglichen.(-3) ...fühle ich mich ausgeglichener.(3) -3-2-10123 22. ...fühle ich mich im Gespräch mit anderen unsicherer.(-3) ...fühle ich mich im Gespräch mit anderen nicht mehr so unsicher.(3) -3-2-10123 23. ...komme ich mit mir selbst schlechter aus.(-3) ...komme ich mit mir selbst besser aus.(3) -3-2-10123 24. ...kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens schlechter umgehen.(-3)...kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens besser umgehen.(3) -3-2-10123 25. ...macht es mich jetzt unsicherer, wenn sich ein anderer mir gegenüber selbstbewusst gibt.(-3)...macht es mich nicht mehr so unsicher, wenn sich ein anderer mir gegenüber selbstbewusst gibt.(3) -3-2-10123 26. ...haben meine Schwierigkeiten, mich mit anderen Menschen zu unterhalten, zugenommen.(-3)...haben meine Schwierigkeiten, mich mit anderen Menschen zu unterhalten, abgenommen.(3) -3-2-10123 ................................................. Liebe Patientinnen, liebe Patienten, für ein effizientes Qualitätsmanagement ist eine Befragung der Patienten erforderlich, die dokumentiert werden soll. Möglicherweise ergibt eine Auswertung auch die Möglichkeit, Verbesserungsvorschläge Ihrerseits umzusetzen. Bitte beantworten Sie dazu die unten stehenden Fragen jeweils mit den dafür vorgesehenen Antworten. 1.Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Betreuung allgemeinen? ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtsehr schlecht 2. Hat ein Aufklärungsgespräch stattgefunden? JaNeinWeiß nicht 3.Zur therapeutischen Arbeit 3.1. Fühlen Sie sich verstanden und ernst genommen? ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 3.2. Können Sie über alle Ihnen wichtigen Dinge sprechen? ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 3.3. Wie erleben Sie die Zusammenarbeit mit Ihrem Therapeuten ? ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 4. Wie empfinden Sie die Atmosphäre in der Praxis? ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 5. Wie zufrieden sind Sie mit der Erreichbarkeit der Praxis? 5.1 Telefonische Erreichbarkeit ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 5.2 Lokale Erreichbarkeit ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant 6. Haben Sie Verbesserungsvorschläge/ Anregungen?
