Geben Sie bitte nur den ersten Buchstaben Ihres Nachnamens an (Pflichtfeld)

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum wie folgt an: TT.MM.JJ (Pflichtfeld)

Im folgenden finden Sie eine Liste von Beschwerden, an denen Menschen leiden können. Einige der genannten Beschwerden könnten aktuell auf Sie selbst zutreffen. Damit bei Ihnen kein Leiden übersehen wird, bitten wir Sie eine Vielzahl möglicher Beschwerden zu beurteilen.
Bitte geben Sie jetzt an, ob eine der nachfolgenden Beschwerden in den letzten zwei
Wochen (Ausnahme: vorletzte Beschwerde) auf Sie selbst zutrifft. Falls eine davon zutrifft, möchten wir auch wissen, wie stark Sie daran leiden.

Kreuzen Sie "0 = trifft nicht zu" an, wenn Sie überhaupt nicht an der jeweiligen Beschwerde leiden,
kreuzen Sie "1 = trifft kaum zu" an, wenn Sie kaum daran leiden,
kreuzen Sie "2 = trifft ziemlich zu" an, wenn Sie ziemlich daran leiden,
kreuzen Sie "3 = trifft deutlich zu" an, wenn Sie deutlich daran leiden und
kreuzen Sie "4 = trifft extrem" an, wenn Sie extrem daran leiden.

Bitte achten Sie darauf, keine Frage auszulassen!

(1) Meine Stimmung ist gedrückt/niedergeschlagen.
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(2) An Dingen, die ich normalerweise gern mache, habe ich keine richtige Freude mehr.
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(3) Ich habe nicht genug Energie, wenn ich etwas tun will und werde schnell müde.
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(4) Ich fühle mich wertlos/traue mir nichts zu.
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(5) Ich bekomme unerklärliche Angstattacken oder Angst in Situationen, die anderen Menschen harmlos erscheinen.
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(6) In starken Angstsituationen habe ich plötzlich auftretende körperliche Beschwerden, z.B. Herzklopfen/-rasen, Atemnot, Schwindel, Druck auf der Brust, Kloß im Hals, Zittern, oder innere Unruhe bzw. Anspannung.
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(7) Ich versuche bestimmte Situationen, die mir Angst machen, zu vermeiden.
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(8) Schon die Vorstellung, dass ich wieder eine Angstattacke erleiden könnte, macht mir Angst.
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(9) Ich leide unter meinen ständig wiederkehrenden, sinnlosen Gedanken oder Handlungen, gegen die ich mich aber nicht wehren kann (z.B. Hände waschen).
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(10) Ich leiste Widerstand gegen immer wiederkehrende, unsinnige Gedanken oder Handlungen, auch wenn mir das nicht immer gelingt.
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(11) Ich leide unter quälenden, sinnlosen Gedanken oder Handlungen, die mein normales Leben beeinträchtigen.
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(12) Ich habe das Bedürfnis, wegen unerklärlichen körperlichen Beschwerden zum Arzt gehen.
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(13) Ich leide unter der ständigen quälenden Sorge, körperlich krank zu sein.
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(14) Verschiedene Ärzte versichern mir, dass ich keine ernsthafte körperliche Erkrankung habe, doch es fällt mir schwer, ihnen zu glauben.
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(15) Ich kontrolliere mein Gewicht durch kalorienarmes Essen, Erbrechen oder Medikamente (z.B. Abführmittel) oder ausgedehnten Sport.
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(16) Viele meiner Gedanken kreisen um das Essen, und ich habe ständige Angst, Gewicht zuzunehmen.
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(17) Ich beschäftige mich viel damit, wie ich Gewicht abnehmen kann.
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(18) Ich habe Schwierigkeiten, mich zu konzentrieren.
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(19) Ich denke darüber nach, mich umzubringen.
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(20) Ich habe Schlafprobleme.
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(21) Ich habe einen schlechten Appetit.
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(22) Ich bin vergesslich.
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(23) Ich leide unter immer wiederkehrenden Träumen oder Erinnerungen an schreckliche Erlebnisse.
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(24) Ich habe psychische Probleme aufgrund schwerer Alltagsbelastungen (z.B. schwere Erkrankung, Verlust der Arbeit oder Trennung vom Partner).
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(25) Meine Gefühle und Erfahrungen empfinde ich auf einmal nicht mehr als meine eigenen.
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(26) Die Menschen und meine Umgebung erscheinen mir auf einmal unwirklich, fern, leblos.
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(27) Ich fühle mich in der Ausübung meiner Sexualität beeinträchtigt.
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(28) Ich habe mich in den letzten Jahren nach einer extremen Belastung (z.B Schädel-Hirn-Verletzung, Kriegserlebnisse oder Missbrauch) dauerhaft geändert.
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(29) Meine sexuellen Vorlieben sind eine Belastung für mich.
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Besten Dank für Ihre Mitarbeit und Mühe!

Geben Sie bitte nur den ersten Buchstaben Ihres Nachnamens an (Pflichtfeld)

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum wie folgt an: TT.MM.JJ (Pflichtfeld)

Kreuzen Sie "0 = nicht" an, wenn Sie überhaupt nicht an der jeweiligen Beschwerde leiden,
kreuzen Sie "1 = wenig" an, wenn Sie wenig daran leiden,
kreuzen Sie "2 = mittel" an, wenn Sie mittelmäßig daran leiden,
kreuzen Sie "3 = ziemlich" an, wenn Sie ziemlich daran leiden und
kreuzen Sie "4 = sehr" an, wenn Sie sehr daran leiden.

Bitte achten Sie darauf, keine Frage auszulassen!

Wie sehr litten Sie in den letzten drei Monaten unter ...?

(1) Angst oder Furcht, alleine aus dem Haus zu gehen
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(2) Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit
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(3) Rückenschmerzen
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(4) dem Gefühl, wertlos zu sein
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(5) Angst oder Furcht, sich in größere Menschenmengen zu begeben
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(6) Schuldgefühlen oder Selbstvorwürfen
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(7) Bauchschmerzen oder Verdauungsproblemen
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(8) Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder Ihr Leben beenden möchten
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(9) einem Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen
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(10) Angst oder Furcht vor offenen Plätzen oder auf die Straße zu gehen
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(11) fehlendem Interesse und geringer Freude an Ihren Tätigkeiten
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(12) einem Gefühl von Schwere in den Armen und Beinen
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(13) Schmerzen in Muskeln oder Gelenken
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(14) einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit
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(15) Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen
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(16) Angst oder Furcht vor Fahrten in Bus, Straßenbahn, U-Bahn oder Zug
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(17) Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen
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(18) Angst oder Furcht vor geschlossenen Räumen (z.B. Fahrstuhl, Tunnel, Kino)
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(19) unter Schwierigkeiten, anderen Menschen Ihre Gefühle zu zeigen
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(20) unter der mangelnden Fähigkeit, anderen gegenüber bestimmt aufzutreten, wenn es die Lage erfordert
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(21) unter Schwierigkeiten, Ihre wichtigen Anliegen anderen gegenüber durchzusetzen
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(22) unter Schwierigkeiten, andere wissen zu lassen, dass Sie wütend sind
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(23) unter Schwierigkeiten, jemandem zu sagen, dass er Sie nicht weiter belästigen soll
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(24) darunter, dass Sie sich zu sehr von anderen ausnutzen lassen
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(25) unter Angst, etwas Falsches zu sagen oder zu tun
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(26) Wie sehr waren Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt ?
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(27) Wie stark waren Sie darin beeinträchtigt , sich selbst zu versorgen (z.B. Einkaufen, Waschen, Kochen)?
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Bitte geben Sie an, ob die folgenden Aussagen in den letzten zwei Wochen auf Sie zutrafen!

Kreuzen Sie "0 = stimmt nicht" an, wenn die Aussage nicht auf Sie zutrifft,
kreuzen Sie "1 = stimmt wenig" an, wenn die Aussage wenig auf Sie zutrifft,
kreuzen Sie "2 = stimmt mittelmäßig" an, wenn die Aussage mittelmäßig auf Sie zutrifft,
kreuzen Sie "3 = stimmt ziemlich" an, wenn die Aussage ziemlich auf Sie zutrifft und
kreuzen Sie "4 = stimmt sehr" an, wenn die Aussage sehr auf Sie zutrifft.

Trotz meiner Beschwerden bin ich in der Lage ...

(1) mit meinen Schwierigkeiten und Problemen gut umzugehen
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(2) meine persönlichen Ziele, die ich mir setze, zu erreichen
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(3) schwierige Probleme zu lösen
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(4) meinen normalen Lebensstil aufrechtzuerhalten
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(5) mir neue Fertigkeiten und Kompetenzen anzueignen
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Bitte geben Sie an, wie oft Sie sich in den letzten zwei Wochen so gefühlt haben!

Kreuzen Sie "0 = nie" an, wenn Sie sich nie so fühlen,
kreuzen Sie "1 = selten" an, wenn Sie sich selten so fühlen,
kreuzen Sie "2 = gelegentlich" an, wenn Sie sich gelegentlich so fühlen,
kreuzen Sie "3 = oft" an, wenn Sie sich oft so fühlen und
kreuzen Sie "4 = immer" an, wenn Sie sich immer so fühlen.

(1) Ich fühle mich gelöst
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(2) Ich fühle mich wohl
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(3) Ich bin entspannt
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(4) Ich fühle mich ausgeruht
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(5) Ich kann genießen
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(6) Ich habe weniger geschafft als ich wollte
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(7) Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
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(8) Ich konnte nicht so lange wie gewohnt meinen Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen
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(9) Ich konnte nicht meinen gewohnten Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen
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Bitte geben Sie an, wie häufig von den Menschen, die Ihnen nahe stehen, jemand...

(1) Ihre SChwierigkeiten und Probleme heruntergespielt hat
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(2) für Sie da ist, wenn Sie ihn/sie brauchen
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(3) sich unbehaglich zu fühlen scheint, wenn er/sie mit Ihnen über Ihre Probleme spricht
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(4) wichtige Entscheidungen mit Ihnen bespricht
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(5) mehr von Ihnen erwartet, als Sie leisten können
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(6) Sie aufmuntert oder tröstet
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(7) sich ärgert, wenn Sie seinen/ihren Rat nicht annehmen
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(8) einen Teil seiner/ihrer Zeit oder Energie opfert, um etwas für Sie zu erledigen
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Bitte überprüfen Sie bei den nachfolgenden Fragen immer, ob sich bei Ihnen innerhalb des Zeitraums der letzten drei Monate eine Änderung in die eine oder andere Richtung vollzogen hat. Geben Sie bitte durch Ankreuzen der entsprechenden Zahl das Ausmaß der Änderung in die eine oder andere Richtung an.
Es folgt ein Beispiel:

Ich bin innerlich unruhiger geworden (-3) -3-2-10123Ich bin innerlich ruhiger geworden.(3)

Wenn Sie innerhalb des Zeitraums keine Änderung erlebt haben, wenn Sie also weder ruhiger noch unruhiger geworden sind, kreuzen Sie die ,,0" in der Mitte an.
Wenn die Aussage, dass Sie unruhiger geworden sind, auf Sie voll zutrifft, kreuzen sie bitte ganz links ,,-3" an.
Wenn die Aussage, dass Sie ruhiger geworden sind, voll zutrifft, kreuzen Sie ganz rechts ,,3" an.

Beantworten Sie bitte zügig und spontan alle Fragen!

Im Vergleich zum Zeitpunkt direkt vor Therapiebeginn...
oder zur letzten Quartalstestung (vor c.a. 3 Monaten)...

1. ...fühle ich mich gehetzter.(-3) ...fühle ich mich weniger gehetzt.(3)
-3-2-10123

2. ...habe ich jetzt eher das Gefühl, in einer Sackgasse zu stecken, aus der ich nicht herauskomme.(-3)... habe ich jetzt weniger das Gefühl, in einer Sackgasse zu stecken, aus der ich nicht herauskomme.(3)
-3-2-10123

3. ... hat das Leben für mich an Inhalt verloren.(-3)...erscheint mir das Leben sinnvoller.(3)
-3-2-10123

4. ...bin ich mit mir unzufriedener.(-3)...bin ich mit mir zufriedener.(3)
-3-2-10123

5. ...bin ich angesichts von Schwierigkeiten angespannter.(-3)...sehe ich SChwierigkeiten gelassener entgegen.(3)
-3-2-10123

6. ...bin ich innerlich unruhiger geworden.(-3)...bin ich innerlich ruhiger geworden.(3)
-3-2-10123

7. ...habe ich weniger Ausdauer.(-3) ...habe ich mehr Ausdauer.(3)
-3-2-101-2-3

8. ...gebe ich schneller auf.(-3)...gebe ich weniger schnell auf.(3)
-3-2-10123

9. ...schwanken meine Stimmungen jetzt stärker.(-3) ...schwanken meine Stimmungen jetzt weniger.(3)
-3-2-10123

10. ...fühle ich mich jetzt unsicherer.(-3)...fühle ich mich jetzt sicherer.(3)
-3-2-10123

11. ...bin ich im Umgang mit anderen Menschen jetzt angespannter.(-3)...bin ich im Umgang mit anderen Menschen jetzt ruhiger.(3)
-3-2-10123

12. ...fühle ich mich unruhiger, wenn ich an die Zukunft denke.(-3) ...fühle ich mich ruhiger, wenn ich an die Zukunft denke.(3)
-3-2-10123

13. ...nehme ich unerwartete Ereignisse weniger gelassen hin.(-3) ...nehme ich unerwartete Ereignisse gelassener hin.(3)
-3-2-10123

14. ...fühle ich mich stärker isoliert als früher.(-3) ...fühle ich mich weniger isoliert als früher.(3)
-3-2-10123

15. ...weiß ich jetzt manchmal nicht mehr, wie es weitergehen soll.(-3)...weiß ich jetzt oft besser, wie es weitergehen soll.(3)
-3-2-10123

16. ...kann ich jetzt weniger frei sprechen.(-3) ...kann ich jetzt freier sprechen.(3)
-3-2-10123

17. ...fühle ich mich weniger frei.(-3) ...fühle ich mich freier.(3)
-3-2-10123

18. ...kann ich mit Personen des anderen Geschlechts schlechter Kontakt aufnehmen.(-3) ...kann ich mit Personen des anderen Geschlechts besser Kontakt aufnehmen.(3)
-3-2-10123

19. ...haben meine Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen zugenommen.(-3) ...haben meine Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen abgenommen.(3)
-3-2-10123

20. ...bin ich angespannter.(-3) ...bin ich entspannter.(3)
-3-2-10123

21. ...fühle ich mich weniger ausgeglichen.(-3) ...fühle ich mich ausgeglichener.(3)
-3-2-10123

22. ...fühle ich mich im Gespräch mit anderen unsicherer.(-3) ...fühle ich mich im Gespräch mit anderen nicht mehr so unsicher.(3)
-3-2-10123

23. ...komme ich mit mir selbst schlechter aus.(-3) ...komme ich mit mir selbst besser aus.(3)
-3-2-10123

24. ...kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens schlechter umgehen.(-3)...kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens besser umgehen.(3)
-3-2-10123

25. ...macht es mich jetzt unsicherer, wenn sich ein anderer mir gegenüber selbstbewusst gibt.(-3)...macht es mich nicht mehr so unsicher, wenn sich ein anderer mir gegenüber selbstbewusst gibt.(3)
-3-2-10123

26. ...haben meine Schwierigkeiten, mich mit anderen Menschen zu unterhalten, zugenommen.(-3)...haben meine Schwierigkeiten, mich mit anderen Menschen zu unterhalten, abgenommen.(3)
-3-2-10123
.................................................

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

für ein effizientes Qualitätsmanagement ist eine Befragung der Patienten erforderlich, die dokumentiert werden soll.
Möglicherweise ergibt eine Auswertung auch die Möglichkeit, Verbesserungsvorschläge Ihrerseits umzusetzen.
Bitte beantworten Sie dazu die unten stehenden Fragen jeweils mit den dafür vorgesehenen Antworten.

1.Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Betreuung allgemeinen?
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtsehr schlecht

2. Hat ein Aufklärungsgespräch stattgefunden?
JaNeinWeiß nicht

3.Zur therapeutischen Arbeit

3.1. Fühlen Sie sich verstanden und ernst genommen?
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

3.2. Können Sie über alle Ihnen wichtigen Dinge sprechen?
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

3.3. Wie erleben Sie die Zusammenarbeit mit Ihrem Therapeuten ?
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

4. Wie empfinden Sie die Atmosphäre in der Praxis?
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

5. Wie zufrieden sind Sie mit der Erreichbarkeit der Praxis?

5.1 Telefonische Erreichbarkeit
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

5.2 Lokale Erreichbarkeit
ausgezeichnetsehr gutgutmäßigschlechtnicht relevant

6. Haben Sie Verbesserungsvorschläge/ Anregungen?